PEPP - ein lernendes System

PEPP ist als lernendes System konzipiert. Die grundlegende (Weiter-) Entwicklung ist beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) angesiedelt, das seit G-DRG-Einführung in Deutschland über jahrelange Erfahrungen und  ein umfangreich Know-How in diesem Bereich verfügt. 

 

Darüber hinaus kann sich prinzipiell jeder mit seinen Ideen und Vorschlägen an der Weiterentwicklung konstruktiv beteiligen.

Dazu gibt es zwei wesentliche Wege bzw. Verfahren:

  • Vorschlagsverfahren des InEK zur (PEPP-) Systemweiterentwicklung.
  • Vorschlagsverfahren des DIMDI zur Weiterentwicklung von ICD- und OPS-Katalog 

Inhaltlich lernt PEPP jährlich mit jeder neuen Systemversion dazu. Dies äußert sich durch Anpassungen der Bewertungsrelationen, veränderte oder gänzlich neue Fallgruppen (PEPPs), erstmalige Bewertungen bisher unbewerteter PEPPs (auch gegenteiliges kann der Fall sein), Anpassungen im Rahmen der Abrechnungsbestimmungen (PEPPV) u.a..

 

Die Dynamik innerhalb des Systems resultiert maßgeblich aus den an das InEK übermittelten standardisierten Datensätze (§ 21 KHEntgG) aller PSY-Kliniken und Fachabteilungen und darüber hinaus aus den Kalkulationsdaten der an der Kalkulation freiwillig teilnehmenden Einrichtungen.

 

Je valider genauer all diese Daten sind, je mehr Einrichtungen an der Kostenkalkulation in Form einer Kostenträgerrechnung (KTR) teilnehmen, desto besser lernt das System dazu. Deshalb sollte das Ziel der Leistungserbringer sein, die Realität, also das tatsächliche Leistungsgeschehen vor Ort, abzubilden. 

Die Weiterentwicklung des PEPP-Systems erstreckt sich kontinuierlich über drei Phasen.

Phase 1 - Datensammlung und -übermittlung

In der ersten Phase generieren die Krankenhäuser ein Jahr lang für alle stationären Behandlungsfälle Datensätze nach § 21 KHEntgG, die unter anderem folgende Bestandteile beinhalten:

  • Krankenhausbezogene Daten (Art, Anzahl der Betten, Trägerschaft etc.)
  • Fallbezogene klinische Daten (ICD, OPS, Daten zu Aufnahme und Entlassung etc.)
  • Fallbezogene Entgeltdaten (Entgeltart, Entgeltbereich, Betrag etc.)

Am Ende des Jahres werden alle diese Datensätze elektronisch an das InEK übermittelt.

 

Kalkulationshäuser übermitteln darüber hinaus fallbezogene Kostenkalkulationen in Form eine genau definierten Kalkulationsmatrix. 

Phase 2 - Datenprüfung

In der zweiten Phase prüft das InEK im darauffolgenden Jahr sämtliche Datensätze aus Phase 1 auf Plausibilität/Validität, Qualität und Vollständigkeit, ggf. werden überschaubare Fehler technisch korrigiert oder eine Korrektur durch das Krankenhaus durchgeführt.

Anschließend verwendet das InEK die neuen Daten für den gesamten Kalkulationsprozess, prüft bereits vorhandenen Systembestandteile auf ihre Gültigkeit oder identifiziert möglicherweise neue Kostentrenner. In den meisten Fällen führen neue Daten jedoch mindestens zu Bewegungen im Rahmen der Bewertungsrelationen. 


Am Ende der zweiten Phase präsentiert das InEK seine Ergebnisse den Partnern der Selbstverwaltung. Diese müssen sich anschließend auf Grundlage der Kalkulationsergebnisse auf einen neuen Entgeltkatalog einigen. 

Phase 3 - Umsetzung

Haben sich die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene auf einen neuen Entgeltkatalog mit allen Neuerungen und Anpassungen geeinigt, werden diese veröffentlicht und damit in einer neuen Systemversion zusammen mit einer entsprechenden Verordnung mit Gültigkeit von einem Jahr umgesetzt. 

Am Ende der dritten Phase beginnt der Zyklus von Neuem. Dabei verlaufen alle Phasen kontinuierlich und parallel zu eineinender, da für jede Phase eine andere Institution verantwortlich ist. Während die Leistungserbringer für die kontinuierliche Datenbereitstellung zuständig ist, übernimmt das InEK die fortlaufende Kalkulation und Systementwicklung und die Selbstverwaltung hat letztlich den Auftrag gemeinsam die Neuerungen festzuschreiben. 

Vorschlagsverfahren

Für eine sinnvolle, effektive und strukturierte Weiterentwicklung des Entgeltsystems hat das InEK ein eigenes Vorschlagsverfahren etabliert. Mittels dieses Verfahrens hat jeder die Möglichkeit seine Vorschlag einzubringen.

Wer eine neue Idee für eine System-Verbesserung hat, muss auch die Entwicklungsmechanismen des PEPP-Systems kennen. 

 

Danach ist in vielen Fällen das Vorhandensein geeigneter Leistungsbezeichner Voraussetzung für eine Mögliche Umsetzung. Dabei handelt es sich stets entweder um ICD- oder OPS-Kodes.

 

Man muss sich also immer im Vorfeld fragen, ob das Repertoire der Leistungsbezeichner zum Zwecke der Vorschlagsprüfung (-kalkulation) durch das InEK notwendige Informationen bereitstellt. Darüber hinaus muss die Datengrundlage für die Prüfung ausreichend sein. Vorschläge lassen sich nicht ohne weiteres von heute auf morgen umsetzen.

 

Ist kein geeigneter Leistungsbezeichner für den eigenen Vorschlag vorhanden, so muss dieser zunächst entsprechend den Vorgaben des DIMDI konzipiert und online per Mail eingereicht werden. Über alle Vorschlage entscheidet stets ein Gremium, bestehend aus folgenden Teilnehmer:

  • Bundesärztekammer (BÄK)
  • Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
  • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
  • Spitzenverband Bund der Krankenkassen  (GKV-Spitzenverband)
  • Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV)
  • Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)
  • Unfallversicherungsträger (DGUV)
  • Deutsche Rentenversicherung (DRV)
  • Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
  • Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)
  • Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA)
  • Institut des Bewertungsausschusses (InBA)

Genauere Informationen zu dem Vorschlagsverfahren sowie die zu verwendenden Formulare des DIMDI finden Sie hier

 

Erfolgreiche Vorschläge werden dann in den neuen Katalogversionen von ICD und OPS berücksichtigt und können anschließend für die Kodierung stationärer Leistungen und Krankheitsbilder genutzt werden.

Existieren bereits die notwendigen Leistungsbezeichner, so kann das InEK mit dem vorhandenen Datenpool prüfen, ob sich Umbauten innerhalb des PEPP-Systems eignen bzw. ob diese zu einer Verbesserung des Systems führen oder eben auch nicht. 

 

Jedenfalls sollte man sich jederzeit darüber im Klaren sein, dass alle Veränderung im System, und seien sie auf den ersten Blick noch so geringfügig, erhebliche Auswirkungen haben können, und das mit einer Bindung von einem Jahr.

 

Näheres zum Vorschlagsverfahren des InEK finden Sie hier.

 

Natürlich entstehen auch Vorschläge, die nicht zwangsläufig eines Leistungsbezeichners bedürfen. In diesen Fällen entfällt der Umweg über das DIMDI.