Das Entgeltsystem

"PEPP" steht für „Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik”.

Es ist ein Zwei-Komponenten-System, bestehend aus einem Patientenklassifikationssystem und einem Vergütungssystem

Das Patientenklassifikationssystem

Diese Systemkomponente  besteht aus einer Vielzahl von Fallgruppen (PEPPs), die sich medizinisch inhaltlich sowie im Aufwand voneinander unterscheiden, sie beschreiben also eine bestimmte Schwere der Erkrankung und damit einhergehend den Ressourcenverbrauch eines bestimmten Behandlungsfalls. 

 

Jedem entlassenen Behandlungsfall folgt die eindeutige Zuordnung zu einer Fallgruppe.

 

Die Zuordnung erfolgt immer am Ende eines (teil-) stationären Aufenthaltes und darf vom Krankenhaus nur mittels zertifizierter Software (Grouper) durchgeführt werden. Denn hinter dem Klassifikationssystem steht ein umfangreicher und äußerst komplexer Algorithmus, entwickelt durch das InEK, dargestellt in einem Definitionshandbuch. Die gesamte PEPP-Logik ist im zugelassenen Grouper hinterlegt, der entweder eine abrechenbare PEPP oder eine nicht-abrechenbare Fehler-PEPP.

Zu jeder Fallgruppe gehört ein eindeutiger fünfstelliger Kode.

Der Ressourcenverbrauch (letzte Stelle einer PEPP) ist abhängig von unterschiedlichen Merkmalen eines Behandlungsfalls. Dabei finden nur diejenigen Fallmerkmale Anwendung, die in geeigneter Form erfasst und vom Grouper verarbeitet werden können. Dazu zählen im Wesentlichen die Information aus dem Datensatz gemäß §21 KEntgG:

  • Fachabteilung (Schlüssel)
  • Behandlungsart (vollstationär / teilstationär, Schlüssel)
  • Tage der vollständigen Abwesenheit (Beurlaubungstage, Anzahl)
  • Geschlecht (m / w)
  • Patientenalter (Anzahl)
  • Aufnahme- und Entlassungsdatum
  • Hauptdiagnose (ICD-Kodes)
  • Nebendiagnosen (ICD-Kodes)
  • Prozeduren (OPS-Kodes)

Mittels OPS-Kodes sind derweil folgende Maßnahmen (Aufwände) im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung abbildbar:

  • Regel-/Intensivbehandlung (obligatorische Kodes mit Wochenbezug)
  • Psychotherapeutische Komplexbehandlung 
  • Qualifizierte Entzugsbehandlung
  • 1:1-Betreuung und Krisenintervention
  • Integrierte klinisch-psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung
  • Mutter/Vater-Kind-Setting
  • Stationsersetzende Maßnahmen
  • Komplexer Entlassungsaufwand
  • Leistungen aufgrund psychosozialer Notlage 

Welche dieser Leistungen / Merkmalen gruppierungsrelevant sind, vom Grouper also zur Fallzuordnung herangezogen werden, steht im jährlich vom InEK überarbeitenden PEPP-Definitionshandbuh. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass sich alle Leistungsbezeichner im Analyseprozess des InEK befinden und auf potenzielle Gruppierungsrelevanz hin untersucht werden.

 

"Nicht gruppierungsrelavant" bedeutet also keinesfalls "nicht wichtig". Näheres hierzu finden Sie in Kürze unter PEPP-Weiterentwicklung.

Das Vergütungssystem

Das Vergütungssystem stellt die zweite, weiterführende Komponente des PEPP-Systems dar. Es greift auf die Patienten- / Fallklassifikation zurück und ermittelt auf Basis der eindeutigen PEPP-Zuordnung pauschalierende Entgelte je Berechnungstag. Für die Berechnung des gesamten Entgeltes bedarf es in jedem Fall stets des aktuellen PEPP-Entgeltkatalogs sowie eines Basisentgeltwerts. Der PEPP-Entgeltkatalog wird jährlich zwischen den Selbstverwaltungspartner auf Bundeseben neu vereinbart und meist im September / Oktober veröffentlicht. Der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert wird jährlich im Rahmen der Budgetverhandlungen neu berechnet und zwischen den Verhandlungspartnern vereinbart.

 

Mit dem PsychVVG bringt der Gesetzgeber 2016 weitere Vergütungselemente ins Spiel. Die Leistungserbringer haben fortan unter anderem die Möglichkeit strukturelle und regionale Besonderheiten finanziell geltend zu machen. Über welche Mechanismen diese abschließend bei der Rechnungsstellung umgesetzt werden, ist derzeit noch nicht bekannt.

Wie genau bemisst sich nun der Rechnungsbetrag, den das Krankenhaus der Krankenkasse in Rechnung stellt?

Um den Fallerlös zu bestimmen, werfen wir einen Blick in den bundesweit einheitlichen PEPP-Entgeltkatalog

 

Dieser besteht aus derzeit sieben Anlagen:

 

  1. Bewertungsrelation bei vollstationärer Versorgung (Anlage 1a)
  2. Unbewertete PEPP-Entgelte bei vollstationärer Versorgung (Anlage 1b)
  3. Bewertungsrelation bei teilstationärer Versorgung (Anlage 2a)
  4. Unbewertete PEPP-Entgelte bei teilstationärer Versorgung (Anlage 2b)
  5. Zusatzentgelte-Katalog - bewertete Entgelte (Anlage 3)
  6. Zusatzentgelte-Katalog - unbewertete Entgelte (Anlage 4)
  7. Katalog ergänzender Tagesentgelte (Anlage 5)

In den Anlagen 1a/b und 2a/b finden sich nun alle ermittelbaren Fallgruppen wieder.

 

Zu jeder einzelnen bewerteten PEPP liefert der Entgeltkatalog nun die erlösrelevanten Informationen in Form sogenannter Bewertungsrelationen. Alle bewerteten Entgelte findet man in den Anlagen 1a und 2a getrennt nach voll- und teilstationärer Versorgung.

 

Darüber hinaus existieren unbewertete PEPP-Entgelte, zu finden in den Anlagen 1b und 2b. Die dort ausgewiesenen Fallgruppen sind im Rahmen der Budgetverhandlungen zwischen den Verhandlungspartnern krankenhausindividuell zu vereinbaren. 

 

Bewertungsrelationen sind relative Punktwerte (z.B. 1,1458), die (gemessen am Basiswert 1,0) die durchschnittlichen relativen Tageskosten in Abhängigkeit von Fallgruppe und Anzahl der Berechnungstage abbilden.

 

Die Höhe der einheitlichen (tagesgleichen) Bewertungsrelation hängt also innerhalb einer PEPP primär von der Anzahl der Berechnungstage ab.  Für jede Fallgruppe existiert eine endliche Anzahl sogenannter "Vergütungsklassen". Übersteigt die Anzahl der Berechnungstage nun die letzte ausgewiesene Vergütungsklasse, ist die Bewertungsrelation der letzten Vergütungsklasse anzuwenden. 

 

In der entsprechenden Anlage sucht man also zunächst in Spalte 3 fallbezogen die entsprechende Anzahl der Berechnungstage und liest anschließend in Spalte 4 die zu verwendende Bewertungsrelation ab. 

Beispiel

Ein Behandlungsfall wird am Ende der Fallgruppe PA02D zugeordnet.  Im Entgeltkatalog finden wir diese Fallgruppe mit oben stehenden Information wieder. 

Da der Fall 10 Tage in stationärer Behandlung war, entspricht der Wert 10 auch der Anzahl der Berechnungstage. Demzufolge erhält der Fall für jeden Behandlungstag die in der Vergütungsklasse 10 ausgewiesene Bewertungsrelation in Höhe von 1,0133.

In der Summe ergibt das 10,133.

 

Beträgt die Anzahl der Berechnungstage 35, dann existiert für diese Menge keine eigene Vergütungsklasse mehr. Es ist die letzte ausgewiesene Bewertungsrelation (0,9406) auf alle Berechnungstage anzuwenden.

Die Rechnung wäre dann 35 x 0,9406 = 32,921.

 

Mit der Summe aller Bewertungsrelationen ergibt sich zunächst der relative Fallerlös.

 

Um den tatsächlichen Rechnungsbetrag zu ermitteln, wird diese Summe nun mit einem Bezugswert multipliziert. Dabei handelt es sich um den sogenannten Basisentgeltwert. Er entspricht der Bewertungsrelation 1,0. Während der Kalkulation ermittelt das InEK einen "Pseudo-" Basisentgeltwert. Er dient der Bestimmung der einzelnen Bewertungsrelationen für die Entgelte/Fallgruppen. Die Bezugsgröße betrug für das Jahr 2015 

 

230,32 €.

 

Dieser bildet das tatsächliche durchschnittliche Preis-/Kostenniveau je Berechnungstag ab. Es ist sozusagen der Maßstab für die Erlösberechnung aller Behandlungsfälle bzw. aller Fallgruppen. 

 

z.B.

Basisentgeltwert = 1,0 = 230 €

 

Der genau Fallerlös ergibt sich aus der Summe aller Bewertungsrelationen eines Behandlungsfalls multipliziert mit dem Basisentgeltwert (zzgl. Zusatzentgelte).

 

z.B.

10 Berechnungstage     x     1,0133     x     230 €     =     2.330,59 €

Zusatzentgelte

In den Anlagen 3 und 4 sind sämtliche bewertet sowie unbewertete Zusatzentgelte (ZE) gelistet. Hier finden sich größtenteils teure Medikamente, unter den unbewerteten ZE jedoch auch Prozeduren wie die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) oder die Strahlentherapie. Alle unbewerteten ZE sind ebenso wie die unbewerteten PEPPs ggf. individuell mit den Krankenkassen zu verhandeln. 

Ergänzende Tagesentgelte

Erfüllt ein Behandlungsfall bestimmte Merkmale, die ihn von anderen Fällen durch höheren Aufwand abgrenzen, erhält er ergänzende Tagesentgelte (ET), zunächst wieder in Form von Bewertungsrelationen. Diese "On-Top-Entgelte" folgen konsequent dem Ansatz der leistungsgerechten Fallvergütung und liefern zusätzlich Transparenz über das Leistungsgeschehen in den Kliniken. 

 

Die ETs finden sich in Anlage 5 des PEPP-Entgeltkatalogs. Diese sind an allen Behandlungstagen, an denen die Kriterien der dort gelisteten OPS-Kodes erfüllt sind, tagesbezogen abzurechnen.